|

Kérelem gépkocsi szerzési és gépkocsi átalakítási támogatáshoz

                                                                                              benyújtási határidő:

                                                                                              január 1. és április 30. között

KÉRELEM

Gépkocsi szerzési és gépkocsi átalakítási támogatáshoz

Név:………….............………….............Születési név:…….....……………….....................…

Anyja neve:..............………………........Családi állapota:........……………........................….

Állampolgársága ill. egyéb jogállása:…………….…………………………………………………………………………………

Születési hely: ......................………év: ....................hó: ...................….........nap: ..…………

Társadalombiztosítási azonosító jel/TAJ/:....…………........................…..........................……

Lakóhely:…………………...................................................................................................….

Tartózkodási hely:......................…………….............................................................................................…

Kérelmező eltartójának adatai ( név, anyja neve, születési hely, év, hó, nap) ……………………………………………………….………….……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

       Gépkocsi szerzési támogatás

       Gépkocsi átalakítási támogatás

Csatolandó dokumentumok:

1) A 164/1995.(XII.27.) Korm. rendelet 10. § alapján kiállított orvosi szakvéleményt.                          

2) Kiskorú gyermek esetében a tanulói jogviszony igazolását, ill. a gyógykezelést végző gyógyintézet igazolását az ellátásról.

3) Kérelmező, illetve a szállítását vállaló személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát.

Kérelemhez szükséges nyilatkozatot:

a., Nyilatkozat:

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy magam, vagy más személy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel a kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül nem részesültem szerzési, átalakítási támogatásban vagy gépjármű behozatali vámmentességben.

                                                                                  ……………………………

                                                                                        kérelmező aláírása

b., Nyilatkozat:

Alulírott nyilatkozom, mint a kérelmező

-          szülője,

-          házastársa

-          vele legalább egy éve közös háztartásban élő élettársa,

-          gyermeke

hogy  a mozgáskorlátozott személy rendszeres szállítását vállalom

(a megfelelő aláhúzandó)                                      

                                                                                  …………………………….

                                                                                     hozzátartozó  aláírása

Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyi adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék.                                                                           

Sopron, .................................

                                                                                                                                                                                                                   .....................................................

                                                                  kérelmező v. törvényes képviselő aláírása