datum+nevnap
| | |


Belvárosi képek
 
 
7 érv Sopron mellett - videó
 
 
Innováció Fidelissima - videó
 
 
Turisztikai Portál Önkormányzati Portál E-Ügyintézési Portál Társulás

továbbküldés e-mailben | nyomtatás

Orvosi igazolás gyógyszertámogatás megállapításához

……………………………………………(név)……………………………………………(lakcím)

 

ORVOSI IGAZOLÁS GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

 

Gyógyszer neve:               Havi mennyisége:        Milyen időtartamig (1,2,3 hó v. folyamatos):

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

Sopron, 200……………………………….

                                                                                              ……………………………………

                                                                                              házi, vagy kezelőorvos aláírása

 

 

Megjegyzés: Kérem az „Eü.tér.köt.” gyógyszereket, „támogatási %” megjelölésével szíveskedjék igazolni!

 

IGAZOLÁS A GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL (GYÓGYSZERTÁR TÖLTI KI !!!)

 

Név: ………………………………………………………………………………

 

Lakcím:…………………………………………………………………………...

 

TAJ szám:…………………………………………………………………………

 

Igazolom, hogy nevezett havi rendszeres gyógyszerköltsége

 

………………………………..Ft.

 

Ebből közgyógyellátásra felírható……………..Ft,

 

Közgyógyellátásra  nem írható fel……………...Ft

 

Ezt az igazolást nevezett kérelmére, a gyógyszertámogatás jogosultságának elbírálásához adtam ki.

Sopron, 200……………………………

 

……………………………………….

                                                                 Aláírás