Sopron

Belvárosi képek

E-ügyintézés > Nyomtatványok > Humánszolgáltatási osztály

……………………………………………(név)……………………………………………(lakcím)

Gyógyszer neve: Havi mennyisége: Milyen időtartamig (1,2,3 hó v. folyamatos):

…………………………………………………………………………………………………...

Sopron, 200……………………………….

……………………………………

házi, vagy kezelőorvos aláírása

Megjegyzés: Kérem az „Eü.tér.köt.” gyógyszereket, „támogatási %” megjelölésével szíveskedjék igazolni!

Lakcím:…………………………………………………………………………...

TAJ szám:…………………………………………………………………………

Igazolom, hogy nevezett havi rendszeres gyógyszerköltsége

………………………………..Ft.

Ebből közgyógyellátásra felírható……………..Ft,

Közgyógyellátásra nem írható fel……………...Ft

Ezt az igazolást nevezett kérelmére, a gyógyszertámogatás jogosultságának elbírálásához adtam ki.

Sopron, 200……………………………

……………………………………….

Aláírás