datum+nevnap
| | |


Belvárosi képek
 
 
7 érv Sopron mellett - videó
 
 
Innováció Fidelissima - videó
 
 
Turisztikai Portál Önkormányzati Portál E-Ügyintézési Portál Társulás

továbbküldés e-mailben | nyomtatás

Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez

Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez

Személyi adatok

1. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve:  .........................................................................................................................................................

Születési neve: ..... ...........................................................................................................................

Anyja neve: ..  .................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap :..... .........................................................................................................

Lakcím: település: ............................ utca/házszám: ...................................... ir.szám: ............

(itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám):.................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………………......

2. Az ellátást kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A kérelmező családjához tartozó személyre a jegyző a tárgyévben adott-e ki jövedelemigazolást?

□ igen, a családtag neve:……….. .....

□ nem

4. A családban élők adatai:

(szükség esetén a táblázat sorai bővíthetők)

 

 

 Neve

 Rokoni kapcsolat*

 Születési hely, év, hó, nap

 Anyja neve

 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése

 Meg-
jegyzés**

 Az ellátást igénylő

 kérelmező

 

 

 

 

 

 

 

 házastársa/élettársa

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 1

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 2

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 3

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 4

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 5

 

 

 

 

 

 

 + a vele családban élő

 további közeli hozzátartozója 1

 

 

 

 

 

 

 

 további közeli hozzátartozója 2

 

 

 

 

 

 

 

 további közeli hozzátartozója 3

 

 

 

 

 

 

* A kérelmező: egyeneságbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermeke, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülője, valamint testvére

** Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha

- a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy

- életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását.


5. A család lakóhelye: település: ........................... utca/házszám: .................. ir.szám: ............

A család létszáma: .......................................... fő

Jövedelmi adatok:

1. A családtagok jövedelme

(a családtagokat a 4. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni)

 

 

 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó

 Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó

 Alkalmi munkavégzés-

ből származó

 Táppénz, gyermekgondozási támogatások

 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások

 Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások

 Egyéb jövedelem

 Összes jövedelem

 Az ellátást igénylő

 kérelmező

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 házastársa/élettársa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 gyermeke 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 + a vele csa-
ládban élő

 további közeli hozzátartozója 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 további közeli
hozzátartozója 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 további közeli hozzátartozója 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 ÖSSZESEN:

 

 

 

 

 

 

 

 

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum: .....................................................

                                                                              ..................................................................

                                                                               Kérelmező/törvényes képviselő aláírása