datum+nevnap
| | |


Belvárosi képek
 
 
7 érv Sopron mellett - videó
 
 
Innováció Fidelissima - videó
 
 
Turisztikai Portál Önkormányzati Portál E-Ügyintézési Portál Társulás

továbbküldés e-mailben | nyomtatás

Jövedelemnyilatkozat személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevétele esetén

Jövedelemnyilatkozat

(személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevétele esetén)

Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve: ..................................................................................................................................

Születési neve: ...................................................................................................................

Anyja neve: .........................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap: ................ ................................................................................

Lakcím: település: ............................ utca/házszám: .......... .................... ir.szám: ............

(itt azt a lakcímet vagy tartózkodási címet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik)

Telefonszám (nem kötelező megadni): ………………....

 A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén:

 

 1. az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme:

 

 1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó:

 

 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

 

 1.3. Alkalmi munkavégzésből származó:

 

 1 .4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

 

 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

 

 Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe:

 

 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

 

 1.7. Egyéb jövedelem:

 

 2. összes (nettó) havi jövedelem:

 

 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

 

 Dátum:

 

 

 Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: