Általános támogatás iránti kérelem
TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM
| Egyszeri segély Élelmiszer utalvány Tüzelő támogatás Gyógyszertámogatás Időszaki támogatás Lakásfenntartási támogatás Temetési segély Közmű hátralék támogatása Rendkívüli gyermekvédelmi támogatás *
|
Név:…………......................................................................Születési név:…….....………………..........................................…
Anyja neve:.............................................………………........Családi állapot:........……………………....................................….
Állampolgársága ill. egyéb jogállása:…………………………………………………………………………………………………….
Születési hely:............................……………….................... év:…….....................hó:....................….........nap:...……………....
Társadalombiztosítási azonosító jel /TAJ/:....………………………………………................................................................……
Lakóhely:…………………………..........................…………...................................................................................................….
Tartózkodási hely:......................…………………………………...............................................................................................…
Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag, haszonélvező, egyéb:....…………….....................................
Lakás komfortfokozata:..............…….............Szobaszám:........…….....…................alapterület:.......……………..…...........m2
A kérelmezővel együttlakó közeli hozzátartozói:
NÉV Rokoni kapcs. Szül.hely.év.hó.nap anyja neve fogl. MUNKAHELY
a./.......................................................................................................................................................................................................................
b./.......................................................................................................................................................................................................................
c./........................................................................................................................................................................................................................
d./.......................................................................................................................................................................................................................
Jövedelemnyilatkozat
| Jövedelmek típusai | Kérelmező jövedelme |
Közeli hozzátartozók jövedelme
| |||
| a) | b) | c) | d) | ||
| 1./ Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz |
|
|
|
|
|
| 2./Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem |
|
|
|
|
|
| 3./Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. |
|
|
|
|
|
| 4./Nyugellátás,baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások |
|
|
|
|
|
| 5./Gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások Gyed, Gyes, Gyet, családi pótlék, gyermektartásdíj stb. |
|
|
|
|
|
| 6./Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás, munkanélküli járadék, rendsz.szoc.seg. rendszeres. gyvt. stb. |
|
|
|
|
|
| 7./Föld bérbeadásából származó jöv. |
|
|
|
|
|
| 8./Egyéb(pl.ösztöndíj,értékpa-pírból származó jöv.) |
|
|
|
|
|
| 9./Jövedelme összesen
|
|
|
|
|
|
| 10./ Család havi nettó összjövedelme |
| ||||
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ..............................................................Ft/hó (ügyintéző tölti ki)
Temetési segély kérelem esetén az elhunyt személy adatai:..............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Önkéntes adatszolgáltatás: Folyószámlaszám: .....................................................................................................................................
Telefonszám:......................................................................................................................................................
Tudomásul veszem, hogy a feltételek hiányában és a hatóság félrevezetésével, illetve adataimban és körülményeimben bekövetkezett változás bejelentésének elmulasztása esetén a rosszhiszeműen igénybe vett ellátást vissza kell fizetnem. Hozzájárulok adataim közléséhez a közművek felé.
A szociális támogatás iránti kérelem indoka: ................................................................................................... …
.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sopron, 200.. .....................................................
...................................................................
kérelmező aláírása v. törvényes képviselő aláírása
| Kitöltési útmutató: |
1. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha- és a nevelőszülő.
2. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni.
3. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni.
| Csatolandó melléklet: |
1. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény. munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a kérelemhez csatolni kell.
2. A havonta rendszeresen mérhető jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 3 hónap nettó átlagáról kiállított munkáltatói igazolás.
3. A társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a kérelem benyújtásának hónapjában, vagy az azt megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvénye.
4. Álláskeresési támogatás esetén a Munkaügyi Központ igazolása, vagy a jövedelemszámításánál figyelembe vett időszakra vonatkozó igazoló szelvények.
5. Vállalkozó esetében az illetékes APEH igazolása a kérelem benyújtását megelőző gazdasági év személyi jövedelemadó-alapjáról.
6. Vagyonnyilatkozat (vagyon: az az ingatlan, jármű, gépi meghajtású termelő- és munkaeszköz, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a húszszorosát, vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az ötvenszeresét meghaladja. A szociális rászorultságtól függő pénzbeli ellátások jogosultsági feltételeinek vizsgálatánál nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy lakik, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű;
7. Egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozat
8. Tanuló vagy hallgatói jogviszonyról igazolás ( nappali oktatási munkarend szerint fennálló oktatás esetén)
9. Alkalmi munkavállalói könyv másolata