FORMANYOMTATVÁNY
a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához és felülvizsgálatához [A) lap], valamint a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapításához [B) lap]
A) lap
Alulírott kérem, hogy gyermekem, gyermekeim részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.
I. Személyi adatok
1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
Neve: .................................................................................................................................................
Születési neve: ...................................................................................................................................
Anyja neve: ........................................................................................................................................
Születés helye, ideje: .........................................................................................................................
Lakóhely: □ □ □ □ irányítószám .............................................................................. település
................................. utca/út/tér .............. házszám ............ épület/lépcsőház ............... emelet, ajtó
Tartózkodási hely: □ □ □ irányítószám.....................................................................település
................................... utca/út/tér .............. házszám .......... épület/lépcsőház .............. emelet, ajtó
(A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni.)
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): □□□-□□□-□□□
Állampolgársága: ...................................................................................................
(Nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású.)
Telefonszám (nem kötelező megadni): ..................................................................
E-mail cím (nem kötelező megadni): .....................................................................
2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ............... fő.
3. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő (egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező), az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók (gondozó család) adatai:
	 Neve és születési neve	 Születési helye, ideje	 Anyja neve	 Állampolgársága	 Társadalombiztosítási 
Azonosító
Jele (TAJ)	
 1. Házastársa, élettársa	 	 	 	 	 	
 2. Egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik)	 	 	 	 	 	
 3. Gyermekei	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	
3/A táblázat: 
3/B táblázat: (a 3/B táblázatot kell kitölteni, ha a jogosultság megállapítását nagykorú gyermek, saját jogán kérelmezi!)
 	 Neve és születési neve	 Születési helye, ideje	 Anyja neve	 Állampolgársága	Társadalombiztosítási 
Azonosító
Jele (TAJ)	
 1. Szülő	 	 	 	 	 	
 2. Szülő házastársa/élettársa	 	 	 	 		
 3. Kérelmező testvérei	 	 	 	 		

 	 	 	 	 		
 	 	 	 	 		
 Megjegyzés: 	
 1. A 3/A táblázat 2. pontjában a táblázat 1. és 3. pontjába nem tartozó, a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény Negyedik Könyve alapján a szülő vagy házastársa által eltartott rokont kell feltüntetni.	
 2. A 3/A és 3/B táblázat 3. pontjában a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező gyermeket; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató gyermeket; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató gyermeket; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos gyermeket kell feltüntetni. Gyermekeken a kérelmező szülő vér szerinti, örökbe fogadott, valamint a házastárs és az élettárs gyermekeit egyaránt érteni kell.	
 3. A 3/A és 3/B táblázat „Állampolgársága” oszlopában a nem magyar állampolgár esetén fel kell tüntetni azt is, ha a személy bevándorolt, letelepedett, oltalmazott vagy menekült jogállású. 	
4. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság első alkalommal történő megállapítása esetén az intézményi gyermekétkeztetés biztosítása céljából az alábbi gyermek(ek) vonatkozásában kérem a jogerős határozat egy példányának megküldését az ellátást biztosító intézmény részére: 
 Gyermek neve	 A gyermekétkeztetést biztosító intézmény teljes neve	 A gyermekétkeztetést biztosító intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)	 A gyermek az intézményi étkeztetést igénybe veszi (a megfelelő válasz aláhúzással jelölendő)	
 	 	 	 igen/nem	
 	 	 	 igen/nem	
 	 	 	 igen/nem	
 	 	 	 igen/nem	
Megjegyzés:
A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő bölcsődés, óvodás, 1-8. évfolyamon nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, fogyatékos gyermek számára nappali ellátást nyújtó, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény hatálya alá tartozó intézményben elhelyezett 0-14 éves korú gyermek számára az étkeztetést térítésmentesen kell biztosítani. Továbbá a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő 1-8. évfolyamon felül nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő tanuló számára, amennyiben az intézményben étkezést is igénybe vesz, 50%-os térítési díj kedvezményt kell biztosítani [a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés a) pont aa) alpontja, b) pont ba) alpontja, c) pontja és (2) bekezdés a) pontja].
5. Kijelentem, hogy
a) gyermekemet, gyermekeimet egyedülállóként gondozom,
b) gyermekem tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos,
c) a nagykorúvá vált gyermek a 3/A és 3/B táblázat 3. pontjához kapcsolódó megjegyzésben foglalt feltételeknek megfelel,
d) a kiskorú gyermek, gyermekek családba fogadó gyámul rendelt hozzátartozója vagyok.
(Aktuális rész x-szel jelölendő!)
6. [Kizárólag az 5. d) pont bejelölése esetén kitöltendő!]
6/a. Alulírott, mint a kiskorú gyermek családba fogadó gyámként kirendelt hozzátartozója, kijelentem, hogy
□  nyugellátásban,
□ megváltozott munkaképességű személyek ellátásában (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás),
□ korhatár előtti ellátásban,
□ szolgálati járandóságban,
□ táncművészeti életjáradékban,
□ átmeneti bányászjáradékban,
□ időskorúak járadékában, vagy
□ a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátásban
részesülök. (A megfelelő rész jelölendő, a folyósítást igazoló irat csatolandó!)

6/b. A gyám és a gyámság alá helyezett gyermek, gyermekek közti rokonsági fok: .......................
6/c.A gyámrendelés oka: ................................................................................................................
6/d. A gyámrendelő hatóság megnevezése és a gyámrendelő határozat iktatószáma: ............................................................................................................................................................
6/e. Alulírott gyám, a gyermek, gyermekek tartására kötelezett vagyok, mert
□ tartási kötelezettségemet jogerős bírósági döntés kimondja, vagy
□ a gyermek, gyermekek szülei nem élnek, vagy
□ a gyermek, gyermekek szülei a gyermek, gyermekek tartására nem képesek, mert ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(A megfelelő rész jelölendő, kitöltendő!)
II. Jövedelmi adatok
 
A jövedelmek típusai	 
A kérelmező
jövedelme	 A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme	 A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme	 
Összesen	
 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz	 	 	 	 	 	 	
 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem	 	 	 	 	 	 	
 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, táncművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, időskorúak járadéka, a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások emeléséről szóló jogszabály hatálya alá tartozó ellátás	 	 	 	 	 	 	
 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások [különösen: gyermekgondozási díj (GYED), gyermekgondozást segítő ellátás (GYES), gyermeknevelési támogatás (GYET), családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás]	 	 	 	 	 	 	
 5. Önkormányzat, járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások	 	 	 	 	 	 	
 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.)	 	 	 	 	 	 	
 7. A család összes nettó jövedelme	 	 	 	 	 	 	
 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege)	 	 	 	 	 	 	
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!): ........................ Ft/hó.
Megjegyzés: A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-6. pontjában feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a gyermekgondozást segítő ellátás (GYES) igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a gyermeknevelési támogatás (GYET) és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását.
III. Vagyoni adatok
Ingatlanok
1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
........................................................................ város/község ................................................. út/utca
.......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ............, a szerzés ideje: ..................... év.
Becsült forgalmi érték: ................... Ft.
2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:
........................................................................ város/község ................................................. út/utca
.......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad: ............, a szerzés ideje: ..................... év.
Becsült forgalmi érték: ......................... Ft.
3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): .............................................., címe: ..................................... város/község .......................................... út/utca ........ hsz., alapterülete: ............... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ........... év.
Becsült forgalmi érték: ............................ Ft.
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ..............................................., címe: ............................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ......... m2, tulajdoni hányad: ............., a szerzés ideje: ............. év.
Becsült forgalmi érték: ............................. Ft.
Egyéb vagyontárgyak
5. Gépjármű
a) személygépkocsi: ..................................., típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ................. év.
Becsült forgalmi érték: ............................... Ft.
b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: ......................., típus: ..................., rendszám (rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni): ................., a szerzés ideje, valamint a gyártás éve: ...................... év.
Becsült forgalmi érték: ........................... Ft.
Összes vagyontárgy (Ügyintéző tölti ki!)
6. A gondozó család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft.
Megjegyzés:
Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni.
Ingatlan becsült forgalmi értékeként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.
Gépjármű, termelő- és munkaeszköz becsült forgalmi értékeként a jármű, illetve termelő- és munkaeszköz kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
Egyéb nyilatkozatok
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy
a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, azzal, hogy ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik),
b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 131. § (5) bekezdése alapján a hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adó- és vámigazgatósága útján - ellenőrizheti.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Kijelentem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Kelt: ...................................................., ...............................
.............................................................
szülő/családba fogadó gyám/nagykorúvá vált gyermek aláírása

B) lap
Alulírott kérem a gyermekem, gyermekeim/a gyámságom alá helyezett gyermek részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítását
1. NYILATKOZAT ISKOLAI VÉGZETTSÉGRŐL (A nyilatkozat megtétele önkéntes! Amennyiben a szülői felügyeleti jogot a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő gyakorolja, mindkét szülőnek külön-külön nyilatkoznia kell!)
□ Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában legfeljebb alapfokú iskolai végzettséggel rendelkezem.
 .................................................................	 ............................................	
 szülő/családba fogadó gyám aláírása	 szülő aláírása	
2. A GYERMEK (NAGYKORÚVÁ VÁLT GYERMEK) BÖLCSŐDEI ELLÁTÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNYÉRE, SZOLGÁLTATÓJÁRA, NEVELÉSI-OKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE, FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNYÉRE VONATKOZÓ ADATOK
 Gyermek (nagykorúvá vált gyermek) neve	 A bölcsődei ellátást nyújtó intézmény, szolgáltató, nevelési-oktatási, felsőoktatási intézmény teljes neve, ahol a gyermek bölcsődei, óvodai ellátásban részesül vagy a tanuló, hallgató tanul	 Az intézmény címe (irányítószám, településnév, utca, házszám)	

 	 	 	
 	 	 	
[Nem szükséges a táblázatot kitölteni, amennyiben adattartalma megegyezik a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt e kérelemmel egyidejűleg benyújtott A) lap I. „Személyi adatok” cím 4. pontjában foglalt táblázat adattartalmával. Ha a nevelési-oktatási intézménynek, felsőoktatási intézménynek telephelye is van, azt a nevet és címet kell megadni, ahova a gyermek, tanuló, hallgató ténylegesen jár.]
3. EGYÉB NYILATKOZATOK
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt, .............................................
.......................................................................
szülő/családba fogadó gyám/nagykorúvá vált gyermek aláírása
TÁJÉKOZTATÓ A FORMANYOMTATVÁNY B) LAPJÁHOZ:
Amennyiben a gyermek, gyermekek rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságának megállapítására már a hátrányos, halmozottan hátrányos helyzet fennállásának megállapítására irányuló kérelem benyújtását megelőzően sor került, a B) lap önállóan is benyújtható oly módon, hogy ahhoz kitöltve csatolni kell az A) lap I.) Személyi adatokra vonatkozó részének 1-3. pontját tartalmazó részét.
Hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében az alábbi körülmények közül egy fennáll:
a) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket együtt nevelő mindkét szülő, a gyermeket egyedül nevelő szülő, illetve a családba fogadó gyám legmagasabb iskolai végzettsége alapfokú - (alacsony iskolai végzettség, melynek igazolása a kérelmen megtett önkéntes nyilatkozattal történik),
b) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény igénylésének időpontjában a gyermeket nevelő szülők bármelyike vagy a családba fogadó gyám a  szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (szociális törvény) szerinti aktív korúak ellátására jogosult vagy a kedvezmény igénylésének időpontját megelőző 16 hónapon belül legalább 12 hónapig álláskeresőként tartotta nyilván a fővárosi és megyei kormányhivatal állami foglalkoztatási szervként eljáró járási hivatala - (alacsony foglalkoztatottság, melynek fennállását az eljáró hatóság ellenőrzi),
c) a gyermek szegregátumnak nyilvánított lakókörnyezetben, vagy az eljárás során felvett környezettanulmány szerint félkomfortos, komfort nélküli vagy szükséglakásban, illetve olyan lakáskörülmények között él, ahol korlátozottan biztosítottak az egészséges fejlődéshez szükséges feltételek - (elégtelen lakókörnyezet, illetve lakáskörülmény).
Halmozottan hátrányos helyzetű gyermek: az a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek, aki esetében a fenti három körülmény közül (alacsony iskolai végzettség; alacsony foglalkoztatottság; elégtelen lakókörnyezet, lakáskörülmény) legalább kettő fennáll.
Alapfokú iskolai végzettség: a nemzeti köznevelésről szóló 2011. évi CXC. törvény alapján a nyolcadik évfolyam sikeres elvégzéséről kiállított bizonyítvány - iskolatípustól függetlenül - alapfokú iskolai végzettséget tanúsít.
(Például egy 9. évfolyam elvégzése vagy egy középfokú oktatási intézmény pár osztályának elvégzése a középfokú végzettség megszerzése nélkül az alapfokú végzettséget nem befolyásolja, hiszen ezek végzettségi szintet nem emelnek.)